0722-3816579
本
人
情
況
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姓 名
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性別
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出生(shēng)
日期
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年 月 日
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民族
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專 業
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班級
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入學
時間(jiān)
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年 月
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身份證號
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聯係電話(huà)
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家庭經濟
狀
況
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戶口
性質
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□城鎮 □農村(含縣鎮(zhèn))
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主(zhǔ)要
收入來源
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家庭
年收入
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元(yuán)
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人均
年收入
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元
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家庭人
口總數
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家庭
住址
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郵編
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家庭成員情況(kuàng)
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姓 名
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年 齡
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與本人關(guān)係
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工作或學習單位(wèi)
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申請理由與材料:符合下列條(tiáo)件之一且有相關證明材料的學生:1、農村戶口(需遞交戶主及本人戶口複印(yìn)件、本人身(shēn)份證複印件(jiàn));2、縣或鎮(zhèn)非農戶口(kǒu)(需遞交戶主及本人戶口複印件、本(běn)人身份證複(fù)印(yìn)件);3、城(chéng)市家庭經濟困難學生(需遞交村或居委會簽章的貧困證明材料)。
申請人簽名: 家長簽名: 年 月 日
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班級審
核意見
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班主任簽字:
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學(xué)院審核
意見及公(gōng)
示結果
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負責人: 公章
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